Solicitud de créditos de Recetario Solidario

Farmacia (requerido)

Código de PAMI (requerido)

Tu correo electrónico (requerido)

Usuario de Recetario Solidario (requerido)

Contraseña de Recetario Solidario (requerido)

Cantidad de créditos (mínimo 25 ó múltiple de 25)

tres  ×   =  doce